Gesundheitsfragen im PKV-Antrag: Anzeigepflicht und Folgen falscher Angaben

Kurz zusammengefasst: Die Gesundheitsfragen sind der heikelste Teil des PKV-Antrags. Was Sie dort angeben, entscheidet über Annahme, Zuschläge und Ausschlüsse und später darüber, ob Ihr Vertrag Bestand hat. Wer gründlich und vollständig antwortet, schützt sich vor einem Streit im Leistungsfall.

Was verlangt die vorvertragliche Anzeigepflicht?

Nach § 19 Abs. 1 VVG müssen Sie dem Versicherer bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung alle Ihnen bekannten Gefahrumstände anzeigen, die für seine Entscheidung erheblich sind und nach denen er in Textform gefragt hat. Stellt der Versicherer nach Ihrer Erklärung, aber vor der Annahme weitere Fragen in Textform, müssen Sie auch diese beantworten.

• Maßgeblich sind die Fragen im Antrag: Sie müssen angeben, wonach gefragt wird, und zwar für die genannten Zeiträume. Was nicht gefragt wird, müssen Sie nicht von sich aus mitteilen.
• Vollständig heißt vollständig: Auch Behandlungen, die Ihnen harmlos erscheinen, gehören in die Antwort, wenn die Frage sie erfasst.
• Vertreter: Schließt ein Vertreter den Vertrag für Sie, zählen nach § 20 VVG sowohl seine als auch Ihre Kenntnis.

Was passiert bei falschen oder unvollständigen Angaben?

Die Folgen hängen davon ab, wie schwer Ihnen die Pflichtverletzung vorzuwerfen ist:

• Vorsatz: Der Versicherer kann vom Vertrag zurücktreten (§ 19 Abs. 2 VVG).
• Grobe Fahrlässigkeit: Der Versicherer kann ebenfalls zurücktreten. Hätte er den Vertrag aber auch in Kenntnis der verschwiegenen Umstände geschlossen, nur zu anderen Bedingungen, ist der Rücktritt ausgeschlossen (§ 19 Abs. 4 VVG). Auf sein Verlangen werden dann die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil, etwa ein Risikozuschlag oder ein Leistungsausschluss.
• Einfache Fahrlässigkeit: Der Rücktritt ist ausgeschlossen (§ 19 Abs. 3 VVG). Hätte der Versicherer den Vertrag auch zu anderen Bedingungen geschlossen, kann er verlangen, dass diese rückwirkend Vertragsbestandteil werden (§ 19 Abs. 4 VVG). Das Kündigungsrecht nach § 19 Abs. 3 VVG läuft bei einer Krankheitskostenvollversicherung, die die Versicherungspflicht erfüllt, ins Leere, denn dort ist nach § 206 Abs. 1 Satz 1 VVG jede Kündigung durch den Versicherer ausgeschlossen.
• Ohne Verschulden: Haben Sie die Verletzung der Anzeigepflicht nicht zu vertreten, darf der Versicherer den Vertrag in der Krankenversicherung nicht nachträglich anpassen (§ 194 Abs. 1 VVG).
• Arglist: Der Versicherer kann den Vertrag wegen arglistiger Täuschung anfechten (§ 22 VVG).

Besonders schwer wiegt der Rücktritt nach einem Versicherungsfall: Nach § 21 Abs. 2 VVG muss der Versicherer dann nicht leisten, es sei denn, der verschwiegene Umstand war weder für den Eintritt des Versicherungsfalls noch für Umfang oder Feststellung der Leistung ursächlich. Bei arglistiger Verletzung der Anzeigepflicht ist er in keinem Fall zur Leistung verpflichtet. Hinzu kommt: Ein neuer Versicherer legt Ihr dann höheres Alter und Ihren aktuellen Gesundheitszustand zugrunde.

Erhöht sich durch eine Vertragsanpassung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließt der Versicherer die Gefahr für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag nach § 19 Abs. 6 VVG innerhalb eines Monats nach Zugang der Mitteilung fristlos kündigen. Darauf muss der Versicherer Sie hinweisen.

Unter welchen Voraussetzungen und Fristen darf der Versicherer handeln?

• Belehrung: Die Rechte aus § 19 Abs. 2 bis 4 VVG stehen dem Versicherer nur zu, wenn er Sie durch gesonderte Mitteilung in Textform auf die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung hingewiesen hat. Sie sind ausgeschlossen, wenn er den nicht angezeigten Umstand oder die Unrichtigkeit kannte (§ 19 Abs. 5 VVG).
• Ein Monat ab Kenntnis: Der Versicherer muss seine Rechte innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen, nachdem er von der Verletzung erfahren hat, und dabei die Umstände angeben, auf die er sich stützt (§ 21 Abs. 1 VVG).
• Drei Jahre nach Vertragsschluss: In der Krankenversicherung erlöschen die Rechte aus § 19 Abs. 2 bis 4 VVG drei Jahre nach Vertragsschluss (§ 194 Abs. 1 VVG in Verbindung mit § 21 Abs. 3 VVG). Das gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf der Frist eingetreten sind.
• Zehn Jahre bei Vorsatz oder Arglist: Haben Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt, beträgt die Frist zehn Jahre (§ 21 Abs. 3 Satz 2 VVG).

Wie fülle ich die Gesundheitsfragen sicher aus?

1. Patientenakte anfordern: Nach § 630g BGB können Sie bei Ihren Ärzten Einsicht in Ihre vollständige Patientenakte und Abschriften verlangen. Die erste Abschrift ist unentgeltlich.
2. Auskunft der Krankenkasse einholen: Als gesetzlich Versicherter können Sie nach § 305 Abs. 1 SGB V auf Antrag eine Übersicht über die in Anspruch genommenen Leistungen und deren Kosten erhalten. Darin sehen Sie auch, welche Behandlungen abgerechnet wurden.
3. Diagnosen abgleichen: Abgerechnete Diagnosen stimmen nicht immer mit dem tatsächlichen Befund überein. Klären Sie Unstimmigkeiten vor dem Antrag mit Ihrem Arzt und lassen Sie sich Ausheilungen bestätigen.
4. Fragen und Zeiträume genau lesen: Jeder Versicherer fragt anders. Beantworten Sie jede Frage für den genannten Zeitraum, im Zweifel lieber mit einer kurzen Erläuterung.
5. Nachträge melden: Fällt Ihnen nach dem Absenden, aber vor der Annahme etwas ein, teilen Sie es dem Versicherer in Textform mit.
6. Kopie aufbewahren: Heben Sie den vollständigen Antrag samt Anlagen auf.

Haben Sie Vorerkrankungen, sollten Sie vor dem eigentlichen Antrag eine anonyme Risikovoranfrage stellen. So sehen Sie, welche Versicherer Sie zu welchen Bedingungen annehmen würden, ohne dass eine Ablehnung in Ihrem Namen dokumentiert wird. Wie das funktioniert, erklärt der Ratgeber PKV mit Vorerkrankungen: Anonyme Risikovoranfrage.

So helfen wir

Als Versicherungsmakler nach § 34d Abs. 1 GewO gehen wir die Gesundheitsfragen mit Ihnen durch, stellen bei Bedarf eine anonyme Risikovoranfrage bei mehreren Versicherern und vergleichen die Ergebnisse mit über 400 Tarifen. Kostenlos und unverbindlich, Rückmeldung in der Regel innerhalb von 48 Stunden. Hat Ihr Versicherer bereits den Rücktritt erklärt oder angefochten, wenden Sie sich an einen Fachanwalt für Versicherungsrecht oder an den PKV-Ombudsmann.